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Estimulación cerebral profunda en el tratamiento de las epilepsias

Dres. Francisco Velasco1
Marcos Velasco 2
Ana Luisa Velasco 2
Fiacro Jiménez 2
Francisco Brito 1
José María Núñez 1
Bernardo Boleaga 4
José Antonio Hernández 5
David Trejo 5
Luisa Rocha 6
Manola Cuellar 6

1 Neurocirugía
2 Neurofisiología
3 Neurología
4 Neuroimagen
5 Neuropsicología
6 Neuroquímica

Clínica de Epilepsia. Unidad de Neurocirugía Funcional, Estereotaxia y Radiocirugía.
Hospital General de México. CT-Scanner de México y Centro de Investigación
y Estudios Avanzados, Instituto Politécnico Nacional.
México, DF.

Resumen

Debido a que la epilepsia es una enfermedad con una gran incidencia y prevalencia (1,0 a 2,0 % de la población general), de curso crónico, que afecta fundamentalmente a la población joven y que con frecuencia incapacita a los pacientes en su desarrollo social, laboral e intelectual, el tratamiento de esta población se ha convertido en un problema de salud en todos los países. Y a pesar de la investigación continua en el desarrollo de nuevos anticonvulsivantes, aproximadamente el 20% de los pacientes no obtiene un control adecuado con medicamentos.
Por estas razones, la alternativa de tratamiento quirúrgico de los pacientes epilépticos que no se controlan con medicamentos es una necesidad para un grupo numeroso de pacientes. El tratamiento quirúrgico de las epilepsias se ha desarrollado por más de un siglo, evolucionando a partir de la resección del encéfalo orientada por la semiología de las crisis hasta la concurrencia de la electroencefalografía de superficie e intracraneal (estereoelectroencefalografía), la radiología simple y contrastada, la tomografía computarizada, la resonancia magnética simple, contrastada y funcional, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la magnetoencefalografía. Por otro lado, el análisis de la dominancia hemisférica mediante pruebas neuropsicológicas, inyección endovenosa de fármacos o mapeo cerebral a través de mallas de electrodos ayudan a limitar las resecciones quirúrgicas. Todos estos métodos tienen como propósito definir la localización y la extensión del o los focos convulsivos. Idealmente, todos deben presentar una concordancia en sus resultados, guiados siempre por la semiología de las crisis convulsivas. Sin embargo, en muchas ocasiones existe una discordancia en los resultados que podría indicar que el área epileptógena se extiende más allá del foco convulsivo clínico o electroencefalográfico o que existe más de un foco convulsivo.
De esta manera, la cirugía ablativa cuyo objetivo es la resección del área epileptógena puede no ser tan exitosa en un número importante de casos que presentan discordancia en los estudios diagnósticos. Incluso en muchos pacientes no es posible precisar el sitio de origen de las crisis convulsivas ni mediante la clínica ni por electroencefalografía o por imagen.
La cirugía lesional encaminada a aislar las áreas epileptógenas que no pueden ser resecadas por ser extensas o estar localizadas en regiones primarias o “elocuentes” (del inglés “eloquent”), además de asociarse a morbilidad, resulta menos efectiva en el control de las crisis convulsivas.
A la fecha, la estimulación eléctrica del tejido nervioso se ha empleado en aquellos pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía ablativa, que en nuestra experiencia representan entre el 20 y 30 % de los casos evaluados para cirugía. Las causas más frecuentes para rechazar candidatos a cirugía son la existencia de focos convulsivos múltiples o bilaterales simétricos en el hipocampo, la localización del foco convulsivo en áreas elocuentes o la incapacidad de determinar el origen de la actividad convulsiva en casos de crisis generalizadas desde su inicio.

Abstract

Epilepsy as a disease with a big incidence and prevalence (1.0 to 2.0% of population), chronic course, affect specially young population and frequently make disabilities and several difficulties in patients regarding social, work and intellect develop, the treatment of this population become as a health problem in all countries. Even more, despite of continuous investigation and research in the develop of new anticonvulsivants drugs, around 20% of patients do not get adequate control with the drugs (12). For these reasons, the alternative of surgical treatment for epileptic patients who cannot cannot be controlled with drugs is a necessity for a numerous group of patients. The surgical treatment for epilepsy has been developed for more than a century, changing from resection of brain orientated by the semiology of the seizure, to the concurrence of surface and intracranial electroencephalography (stereo-electroencephalography), simple and contrast radiology, computed tomography, simple, contrasted and functional magnetic resonance, single photon emission computed tomography, positron emission tomography and magnetoencephalography.
On the other hand, the analysis of hemisphere dominance through neuropsychological test and intravenous injection of drugs or brain mapping through electrode stimulation help to limit the surgical resections. All these methods have the aim to define the localization and extension of the seizure. Ideally, all have a concordance in the results, always guided by the semiology of the seizures. However, several times there is a discordance in the results, that could indicate that the epileptogenic area extends beyond the clinic or electroencephalographic source or there is more than one convulsive source. Like this, the ablative surgery that tries to parch the epileptogenic area, may not be successful in an important number of cases that present a discordance in the diagnoses studies. Even more, in several patients is not possible to find the source of the seizures neither by the clinic, by electroencephalography nor by images.
The surgery that promotes damage with the purpose of isolate epileptogenic areas that cannot be parched due to the extension or to be located in primary regions, are associated with morbidity and also are less effective in the control of the seizures.
So far, the electric stimulation of nervous system has been performed in those cases that are not candidates for ablative surgery, that in our experience represents 20 to 30% of all potential cases for surgery. The most frequent causes to reject candidates for a surgery are multiples convulsive sources or symmetric bilateral in the hippocampus, the localization of the source in eloquent areas or if it is unable to determine the origin of the convulsive activity in cases of generalized seizures from the beginning.

Art. Nº V3N1/02

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