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Opioides por vía intratecal para los síndromes dolorosos refractarios. Acta Neurochir Suppl (2007) 97(1): 43-48 ©Sprinbger-Verlag 2007 - Printed in Australia

A. Kolousakis, MD1
J. Kuchta, MD2
A. Bayarassou, MD3
V. Sturn, MD4

1,4 Departamento de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia.
2 Departamento de Neurocirugía.
3 Departamento de Farmacología.
Universidad de Colonia
Colonia, Alemania

Abstract
For more than 20 years intrathecal opioid application with implantable pumps is an option for selected patients with malignant as well as non-malignant pain. In general, most types of pain should be treatable by opioid medication. However, the associated systemic side-effects such as nausea, vomiting, constipation or the risk of suppression of the central nervous system hinder the application of oral or intravenous opioid therapy as a sole, widely applicable treatment. Causes of non-malignant pain that may represent an indication for intrathecal drug-delivery systems include: failed back syndrome, neuropathic pain, axial spinal pain, complex regional pain syndrome, diffuse pain, brachial plexitis, central pain, failed spinal cord stimulation (SCS) therapy, arachnoiditis, poststroke pain, spinal cord injury pain and peripheral neuropathy. Due to the proximity to the receptor sites, the therapeutic effect of intrathecal drug application lasts longer and the rate of systemic side effects is reduced. Before definitive pump implantation, the therapeutic effect of intrathecal opioid therapy is tested with an external pump. If there is no clear and satisfactory effect in this trial application, pump implantation is not indicated. In our patients, with a follow-up exceeding 3 years, the reduction of non-malignant pain (assessed with the Visual Analogue Scale, VAS) was good or excellent (pain decrease >50%) in 71.3% of the patients, fair (VAS 5–6) in 19.8% and poor (VAS 7-10) in 8.9%. After 3 years of continuous treatment, we observed catheter-related technical problems (catheter dislocation, obstruction, kinking, disconnection or rupture) in 17 of 165 patients. Pump malfunctions were very rare (8 of 165 cases) and limited to older pump types. Reversible, specific drug-related side effects of long-term therapy with intrathecal pumps developed in 32 of the 165 patients. In our series, the mean serum/cerebrospinal fluid (CSF) concentration ratio for morphine was 1/3000, which explains the low rate of systemic side effects. Local diffusion difficulties in CSF cause an uneven distribution of morphine in CSF. Therefore the clinical effect is markedly influenced by the position of the catheter tip, a fact that should be kept in mind during catheter implantation.
Intrathecal drug application is cost effective and can significantly improve the quality of life in selected patients. An intensive training in this method and awareness of its specific complications is necessary for everyone to participate in the consulting and implanting team. Pumps for chronic intrathecal opioid application should only be implanted in specialized centers.
Key words: catheter; chronic; drug; implantation; intrathecal; metabolism; morphine; neurosurgery; pain; pump

Resumen
Desde hace más de veinte años la aplicación intratecal de opioides con bombas implantables es una opción para pacientes seleccionados que padecen de dolor crónico maligno así también como dolor crónico no maligno. Por lo general, la mayoría de los tipos de dolor deberían ser tratados con medicamentos opioides. Sin embargo, los efectos adversos sistémicos asociados tales como náuseas, vómitos, estreñimiento o el riesgo de depresión del sistema nervioso central obstaculizan la aplicación de la terapia con opioides por vía oral o intravenosa como tratamiento único y de amplia aplicación. Entre las causas del dolor crónico no maligno que pueden constituir una indicación para los sistemas de administración intratecal de fármacos se incluyen al síndrome de cirugía fallida de columna, dolor neuropático, dolor axial de la columna vertebral, síndrome de dolor regional complejo, dolor difuso, plexitis braquial, dolor central, terapia fallida de estimulación medular, aracnoiditis, dolor secundario a accidente cerebro vascular, dolor por lesión de la médula espinal y neuropatía periférica dolorosa. Debido a la proximidad con los sitios receptores, el efecto terapéutico de la aplicación intratecal de fármacos dura más y la tasa de efectos adversos sistémicos se reduce. Antes de la implantación definitiva de la bomba se prueba el efecto terapéutico del tratamiento con el opioide por vía intratecal con una bomba externa. Si con esta aplicación de prueba no se obtiene un efecto claro ni satisfactorio, no se indica la implantación de la bomba. En nuestros pacientes, luego de un seguimiento que superó los tres años, encontramos que la reducción del dolor no maligno (evaluada mediante la escala visual analógica, EVA) fue buena o excelente (disminución del dolor mayor al 50%) en el 71,3% de los pacientes, regular (EVA: 5-6) en el 19,8% y pobre (EVA: 7-10) en el 8,9%. Después de tres años de tratamiento continuo observamos problemas técnicos relacionados con el catéter (dislocación del catéter, obstrucción, acodamiento, desconexión o ruptura) en 17 de 165 pacientes. El mal funcionamiento de la bomba fue muy raro (8 de 165 casos) y se limitó a los tipos de bomba más antiguos. Los efectos secundarios de la terapia a largo plazo con bombas intratecales específicos relacionados a los fármacos se desarrollaron en 32 de 165 pacientes y todos fueron reversibles. En nuestra serie, la razón entre las concentraciones medias en suero y en líquido cefalorraquídeo (LCR) de morfina fue de 1/3000, lo que explica la baja tasa de efectos secundarios sistémicos. Las dificultades para la difusión local en el LCR causan una distribución irregular de la morfina en el LCR. Por lo tanto, el efecto clínico está considerablemente influenciado por la posición de la punta del catéter, hecho que debe tenerse en cuenta durante la implantación del catéter.
La aplicación de fármacos por vía intratecal es rentable y puede mejorar de manera significativa la calidad de vida en pacientes seleccionados. Para la aplicación de este método se requiere un entrenamiento intensivo así también como el conocimiento de sus complicaciones específicas por parte de todo aquel que vaya a participar en el equipo de consultoría e implantación. Las bombas para la administración crónica de opioides por vía intratecal deberían ser colocadas sólo en centros especializados.
Palabras clave: catéter; crónico; fármaco; implantación; intratecal; metabolismo; morfina; neurocirugía; dolor; bomba

 

Art. Nº V4N3/01

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